日前，重慶涪陵區(qū)應(yīng)急局公布《涪陵高新區(qū)分布式光伏項(xiàng)目 “5·17”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

2024年5月17日8時(shí)10分許，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司的工人在重慶****有限公司罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時(shí)，發(fā)生1起生產(chǎn)安全事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失135萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)公安局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)發(fā)展改革委、涪陵高新區(qū)管委會(huì)等部門和單位參加的涪陵高新區(qū)重慶***分布式光伏項(xiàng)目“5·17”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)派員列席事故調(diào)查相關(guān)會(huì)議。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、問(wèn)詢談話、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，提出了事故整改和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故是因工人在罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時(shí)未系掛安全繩且作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未按要求鋪設(shè)安全網(wǎng)造成的一起高處墜落的生產(chǎn)安全責(zé)任事故?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：重慶**新能源有限公司，類型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；成立日期：2023年6月13日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500102MACN61****；注冊(cè)資本：叁仟伍佰萬(wàn)元整；法定代表人：周**；住所：重慶市涪陵區(qū)**路96號(hào)（3-220室）；經(jīng)營(yíng)范圍：發(fā)電業(yè)務(wù)、輸電業(yè)務(wù)、供（配）電業(yè)務(wù)等。

2.總承包單位：浙江**智慧能源有限公司，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；成立日期：2015年8月10日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330206340533****；注冊(cè)資本：伍千萬(wàn)元整；法定代表人：謝*；住所：浙江省寧波高新區(qū)**新材料創(chuàng)新中心*區(qū)*幢*號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：合同能源管理、太陽(yáng)能發(fā)電技術(shù)服務(wù)、建設(shè)工程施工、輸電、供電、受電電力設(shè)施的安裝、維修和試驗(yàn)等。

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D233441***，電力工程施工總承包貳級(jí)。

3.專業(yè)分包單位：四川**建筑工程有限公司，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立日期：2010年10月20日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91513300563263****；注冊(cè)資本：壹億元整；法定代表人：李*；住所：四川省甘孜藏族自治州康定市**鎮(zhèn)***2號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)工程、建筑裝飾工程、施工勞務(wù)分包等。

安全生產(chǎn)許可證號(hào)：（川）JZ安許證字〔2012〕000***，許可范圍建筑施工。

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書編號(hào)：D25151414***，防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)等。

4.勞務(wù)分包單位：重慶**建筑勞務(wù)有限公司，類型為有限責(zé)任公司，成立日期：2021年10月22日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500116MAAC20****；注冊(cè)資本：壹佰萬(wàn)元整；法定代表人：何**；住所：重慶市江津區(qū)**街道**大道**號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑勞務(wù)分包、勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）等。

5.勞務(wù)單位：重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，類型為有限責(zé)任公司，成立日期：2024年3月20日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91500107MADD9T****；注冊(cè)資本：陸佰萬(wàn)元整；法定代表人：張**；住所：重慶市九龍坡區(qū)**鎮(zhèn)**大道北段**號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：勞務(wù)服務(wù)（不含勞務(wù)派遣）等。

以上企業(yè)證照均在有效期內(nèi)。

（二）項(xiàng)目相關(guān)情況

2023年9月26日，重慶**新能源有限公司與浙江**智慧能源有限公司簽訂了《***分布式發(fā)電項(xiàng)目工程承包合同》，承包范圍包含所有的土建、安裝工程及其附屬工程的施工服務(wù)，質(zhì)量保修期內(nèi)的服務(wù)以及其他完成項(xiàng)目最終驗(yàn)收所需的工作等。

2023年10月31日，浙江**智慧能源有限公司與四川**建筑工程有限公司簽訂了《***分布式發(fā)電項(xiàng)目屋面換瓦、防腐及通風(fēng)改造工程施工合同》，工程范圍包括重慶***廠區(qū)內(nèi)二期屋頂彩鋼瓦更換、氣樓拆除及填補(bǔ)檁條彩鋼瓦、采光帶、天溝更換，一期、**屋面彩鋼瓦清理除銹、防腐涂料噴涂、部分彩鋼瓦更換，一期、三期、**氣樓拆除及填補(bǔ)檁條、彩鋼瓦、采光帶，通風(fēng)改造勘察、設(shè)計(jì)、工程等。

2023年11月25日，四川**建筑工程有限公司與重慶**建筑勞務(wù)有限公司簽訂了《屋面換瓦改造工程施工合同》，四川**建筑工程有限公司提供物料，施工范圍：重慶****廠區(qū)內(nèi)二期屋頂彩鋼瓦更換、氣樓拆除及填補(bǔ)檁條彩鋼瓦、采光帶、天溝更換。重慶***廠區(qū)內(nèi)一期屋面換瓦改造工程沿用了該合同，沒(méi)有另外簽訂。

2024年4月18日，重慶**建筑勞務(wù)有限公司與重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司簽訂了《***涪陵基地更換屋面瓦》，承包方式單包，重慶**建筑勞務(wù)有限公司提供主材、輔料，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司負(fù)責(zé)施工，承包范圍為卸料、壓瓦、吊裝、更換屋面瓦及拆除屋面氣樓等。

2024年4月26日，重慶**新能源有限公司取得重慶***分布式光伏項(xiàng)目備案證，建設(shè)性質(zhì)：新建；項(xiàng)目代碼：****；建設(shè)工期2023年12月2024年6月；總投資**億元；建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模：擬建光伏廠房面積總計(jì)約37.5萬(wàn)平方米，擬建設(shè)光伏安裝容量55MWp，交流側(cè)容量44MW，25年年均上網(wǎng)電量4285.02萬(wàn)kWh。采用“自發(fā)自用、余電上網(wǎng)”的并網(wǎng)模式，以10kV電壓等級(jí)并入廠區(qū)新建的10kV配電網(wǎng)絡(luò)。

此次事故涉及的彩鋼瓦更換作業(yè)是光伏項(xiàng)目的前期準(zhǔn)備階段，該階段作業(yè)實(shí)際由四川**建筑工程有限公司負(fù)責(zé)，彩鋼棚更換完成后才開(kāi)始建設(shè)光伏項(xiàng)目。

（三）事故相關(guān)單位安全管理情況

浙江**智慧能源有限公司現(xiàn)有員工44人，設(shè)有工程設(shè)計(jì)部、運(yùn)營(yíng)部、綜合管理部等部門，成立了項(xiàng)目部，設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、安全員等崗位，制定了安全生產(chǎn)規(guī)章制度，簽訂了安全責(zé)任書，進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)、技術(shù)交底、隱患排查等安全管理工作。

四川**建筑工程有限公司，設(shè)有總經(jīng)理、副總經(jīng)理、預(yù)決算、財(cái)務(wù)、工程部等崗位，制定了《各級(jí)人員安全生產(chǎn)責(zé)任制》《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》，對(duì)***分布式發(fā)電項(xiàng)目屋面換瓦改造工程進(jìn)行了入場(chǎng)安全教育和技術(shù)交底。

重慶**建筑勞務(wù)有限公司，制定了《施工方案》《月周日檢查制度》《施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查制度》《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)***分布式發(fā)電項(xiàng)目屋面換瓦改造工程開(kāi)展了安全隱患檢查和周例會(huì)的安全管理工作。

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，2024年3月20日成立，未建立安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司管理人員只有法定代表人1人，有臨時(shí)工20余人，開(kāi)展了入職培訓(xùn)和安全檢查工作。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年5月17日6時(shí)30分，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司18名工人在重慶***有限公司罩退車間開(kāi)施工班前會(huì)，會(huì)后，工人上罩退車間屋面更換彩鋼瓦作業(yè)。8時(shí)10分許，張**和丁**準(zhǔn)備拆掉舊瓦，分別站在相距約24米的同一塊舊瓦的兩邊松螺絲，張**在屋面邊緣側(cè)的水溝處松螺絲，丁**在屋脊上松螺絲，張**突然聽(tīng)到“咚”一聲，抬頭未看見(jiàn)丁**，就走到屋脊上面去查看，發(fā)現(xiàn)另一側(cè)屋脊處的瓦已經(jīng)彎折，從彎折處見(jiàn)丁**躺在車間地面上。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)(圖一)位于重慶***有限公司罩退車間，該車間高約16米，屋面上有氣樓孔，氣樓孔周圍有安全帽、插線板、安全帶等作業(yè)工具，部分氣樓孔被新彩鋼瓦遮蓋，丁**墜落缺口處的新彩鋼瓦呈彎折狀態(tài)，長(zhǎng)約1.5米，寬約1.5米；丁**墜落地面處有血跡和一根安全帶。

（六）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

死者丁**，男，42歲，漢族，戶籍地河南省**市，身份證號(hào)：***。

直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置和評(píng)估情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及善后情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人第一時(shí)間撥打了120急救電話，并向重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司報(bào)告事故情況，公司管理人員立即將丁**送往涪陵區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行搶救。2024年5月17日9時(shí)許，丁**因搶救無(wú)效死亡。

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司積極善后，2024年5月21日，與死者家屬簽訂了調(diào)解協(xié)議書，并進(jìn)行了賠償。

（二）事故應(yīng)急處置評(píng)估情況

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司和區(qū)政府相關(guān)職能部門接到事故信息后及時(shí)響應(yīng)，相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援和處置，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行保護(hù)，暫停施工作業(yè)，應(yīng)急處置工作有力有序，確保了受害者的合法權(quán)益，沒(méi)有引起不良社會(huì)影響。

三、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘和調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)為造成此次事故的直接原因：工人丁**在重慶**有限公司罩退車間屋面拆除彩鋼瓦時(shí)，未將安全帶系掛在安全繩上，屋面的氣樓孔下方未按要求鋪設(shè)安全網(wǎng)，作業(yè)中踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，導(dǎo)致彩鋼瓦彎折，不慎從氣樓孔墜落至地面。

四、有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人存在的主要問(wèn)題

（一）責(zé)任單位

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

一是未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品。公司未督促工人丁**作業(yè)時(shí)未將安全帶系掛在安全繩上，新彩鋼瓦被踩彎折后，導(dǎo)致墜落，安全帶未起到應(yīng)有的防護(hù)。

二是未建立并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。公司施工作業(yè)前，未按重慶**建筑勞務(wù)有限公司制定的《施工方案》要求鋪設(shè)安全防護(hù)網(wǎng)。

三是未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。

四是未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未依據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)制定管控措施。

五是未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。作業(yè)人員每天開(kāi)工前有進(jìn)行班前會(huì)，但未建立生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案。

（二）責(zé)任人

丁**，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司拆瓦工人，在罩退車間屋面作業(yè)時(shí)未將安全帶系掛在安全繩上，不慎踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，造成彩鋼瓦彎折，從彎折處墜落，對(duì)事故發(fā)生有責(zé)任。

張**，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

羅*，重慶**建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除工人未系掛安全繩和原氣樓拆除后氣樓孔下方未鋪設(shè)安全網(wǎng)的事故隱患。

五、監(jiān)管部門單位的履職情況

（一）區(qū)發(fā)展改革委

該事故的行業(yè)主管部門是區(qū)發(fā)展改革委。2024年，區(qū)發(fā)展革委光伏項(xiàng)目備案完成約2000個(gè)；4月15日該委印發(fā)了《關(guān)于做好戶用屋頂光伏發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)工作的通知》，對(duì)屋頂光伏發(fā)電項(xiàng)目的建設(shè)運(yùn)營(yíng)管理的安全責(zé)任劃分進(jìn)行了細(xì)化；該委向全區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道發(fā)出《預(yù)防光伏項(xiàng)目損害群眾利益的工作提醒》，防止農(nóng)戶陷入“以租賃農(nóng)戶屋頂安裝光伏發(fā)電為由，與農(nóng)戶簽訂長(zhǎng)期合同，利用合同漏洞等方式將農(nóng)戶套牢”的新型騙局；該委從今年3月起，每月對(duì)1家光伏項(xiàng)目施工安裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，截止事故發(fā)生前該已檢查3家次。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)區(qū)發(fā)展改革委及其相關(guān)工作人員需要黨紀(jì)政務(wù)追責(zé)問(wèn)責(zé)的情形。

（二）高新區(qū)管委會(huì)

該事故的屬地監(jiān)管單位是高新區(qū)管委會(huì)。高新區(qū)管委會(huì)年初制定了《涪陵區(qū)高新區(qū)2024年安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法計(jì)劃》《涪陵高新區(qū)2024年安全生產(chǎn)工作要點(diǎn)》等文件；按照?qǐng)?zhí)法計(jì)劃，1月份分別對(duì)重慶***有限責(zé)任公司和重慶***有限公司進(jìn)行了安全檢查；今年上半年，高新區(qū)管委會(huì)召開(kāi)了園區(qū)安全會(huì)議和平安穩(wěn)定會(huì)4次；高新區(qū)管委會(huì)在節(jié)假日、重要節(jié)點(diǎn)安全督查10余家次。

調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)高新區(qū)管委會(huì)及其工作人員需要黨紀(jì)政務(wù)追責(zé)問(wèn)責(zé)的情形。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）對(duì)責(zé)任單位的處理建議

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司，安全主體責(zé)任未落實(shí)，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容；未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案；未建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度，未依據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全風(fēng)險(xiǎn)制定管控措施；未監(jiān)督從業(yè)人員正確使用勞動(dòng)防護(hù)用品；未建立并落實(shí)事故隱患排查治理制度，未消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款、第二十八條第四款、第四十一條第一款、第二款和第四十五條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

（二）對(duì)責(zé)任人員的處理建議

丁**，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司拆瓦工人，在罩退車間屋面作業(yè)時(shí)未將安全帶系掛在安全繩上，不慎踩在氣樓孔上未固定的新彩鋼瓦，造成彩鋼瓦彎折，從彎折處墜落。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第五十七條的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議免予事故處罰。

張**，重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未建立全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未組織制定并實(shí)施本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)和第六項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

羅*，重慶**建筑勞務(wù)有限公司現(xiàn)場(chǎng)管理人，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除原氣樓拆除后氣樓孔下方未鋪設(shè)安全網(wǎng)的事故隱患。其行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

七、事故整改和防范措施

為深刻吸取本次事故教訓(xùn)，預(yù)防和避免類似事故再次發(fā)生， 針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，特提出以下防范措施建議：

（一）嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

重慶**鋼結(jié)構(gòu)工程有限公司、重慶**建筑勞務(wù)有限公司和其他參建單位應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)全員生產(chǎn)安全責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；加強(qiáng)對(duì)員工生產(chǎn)安全教育培訓(xùn)，提高工人的安全生產(chǎn)意識(shí)；根據(jù)各自單位的經(jīng)營(yíng)特性和安全風(fēng)險(xiǎn)所在，定期進(jìn)行安全檢查，嚴(yán)格排查并消除施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患。

（二）加強(qiáng)屋頂光伏建設(shè)安全生產(chǎn)監(jiān)管力度

區(qū)發(fā)展改革委、高新區(qū)管委會(huì)應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)和屬地監(jiān)管職責(zé)監(jiān)管責(zé)任，積極引導(dǎo)用戶、企業(yè)按照法律法規(guī)建設(shè)屋頂光伏項(xiàng)目，加強(qiáng)屋頂光伏建設(shè)過(guò)程中監(jiān)管，加大光伏項(xiàng)目執(zhí)法檢查力度，并督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，降低事故風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。

涪陵高新區(qū)重慶***分布式光伏項(xiàng)目

“5·17”一般高處墜落事故調(diào)查組

2024年8月21日