2019 年11 月3 日,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司碧宗光伏電站(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“碧宗光伏電站”)發(fā)生了一起嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致惡性誤操作事件?,F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下:
一、事件經(jīng)過(guò)
11 月3 日11:29,曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員按照新設(shè)備投產(chǎn)申請(qǐng)(申請(qǐng)編號(hào):曲靖供電局-新201910002065)開(kāi)展35kV 丹碧招彩線(xiàn)新投操作。12:21,曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員告知碧宗光伏電站胡某某35kV 丹碧招彩線(xiàn)將帶電,不靠近線(xiàn)路側(cè)。碧宗光伏電站胡某某回復(fù)表示知曉。13:14,由220kV 丹鳳變對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)沖擊3 次正常。13:41,曲靖地調(diào)下令碧宗光伏電站胡某某,將35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。13:45—13:49,碧宗光伏電站胡某某、何某某在操作“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”過(guò)程中,371 斷路器手車(chē)卡澀,多次嘗試無(wú)法搖到位。13:50,碧宗光伏電站胡某某、何某某懷疑系35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)分閘不到位致手車(chē)閉鎖,于是在線(xiàn)路帶電的情況下,擅自打開(kāi)五防鎖,并嘗試對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行分閘操作,在此過(guò)程中,合上了37167 接地開(kāi)關(guān),造成了線(xiàn)路跳閘。13:53,當(dāng)值調(diào)控員詢(xún)問(wèn)碧宗光伏電站胡某某,是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)現(xiàn)場(chǎng)操作371 斷路器卡澀,處冷備用狀態(tài)。當(dāng)值調(diào)控員要求現(xiàn)場(chǎng)暫停操作,告知其35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘,并詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備有無(wú)異常,胡某某回復(fù)站內(nèi)設(shè)備無(wú)異常。19:32,碧宗光伏電站胡某某向曲靖地調(diào)匯報(bào),35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)刀口有拉弧痕跡,慌稱(chēng)系接地開(kāi)關(guān)分閘不到位所致。當(dāng)值調(diào)控員質(zhì)疑如果由于接地開(kāi)關(guān)分不到位導(dǎo)致短路,對(duì)線(xiàn)路充電時(shí)線(xiàn)路即應(yīng)該跳閘。當(dāng)值調(diào)控員查詢(xún)調(diào)度OCS 系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)碧宗光伏電站37167 接地開(kāi)關(guān)有“合閘”及“分閘”信號(hào),懷疑當(dāng)事人在操作碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器過(guò)程中誤合接地開(kāi)關(guān)。
11 月4 日,曲靖地調(diào)組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組對(duì)碧宗光伏電站進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查過(guò)程中,胡某某、何某某拒不承認(rèn)操作過(guò)37167接地開(kāi)關(guān)的事實(shí),調(diào)查組要求調(diào)取監(jiān)控視頻回放,胡某某、何某某以箱變停電、UPS 拖垮為由,拒絕調(diào)取監(jiān)控視頻。直至調(diào)查組協(xié)調(diào)監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商臨時(shí)開(kāi)通監(jiān)控后臺(tái)權(quán)限(因拖欠尾款,監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商凍結(jié)了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控系統(tǒng)的賬號(hào)權(quán)限),查實(shí)371 斷路器及37167 接地開(kāi)關(guān)變位信息,并對(duì)兩人單獨(dú)隔離談話(huà)后,何某某才不得不承認(rèn)誤操作的實(shí)情。
二、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報(bào)操作異常和故障信息,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開(kāi)關(guān)的惡性誤操作事件,對(duì)系統(tǒng)造成三相短路沖擊,事后不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,刻意隱瞞實(shí)情,延誤故障處理。上述行為違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》第二十條,《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》第4.2.2、4.2.11、4.11 條,《中國(guó)南方電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定》第3.14 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》(Q/CSG-YNPG212001-2018)第29、31、367、378 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》(Q/CSG-YNPG2120002-2018)第3.13 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度紀(jì)律管理實(shí)施細(xì)則(2016 年版)》(Q/CSG-YNPG212002-2016)第4.4、5.2.1.3 條,《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》
(Q/CSG-YNPG4.SP050201-2019)第353、357 條,《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》第7.12、15.4 等多項(xiàng)條款,系一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運(yùn)行的違反調(diào)度紀(jì)律事件。
三、事件暴露的問(wèn)題
(一)碧宗光伏電站調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極為淡薄。不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,事后刻意隱瞞實(shí)情,在曲靖地調(diào)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中仍多次抵賴(lài)、否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),最終事實(shí)面前才不得不承認(rèn)誤操作實(shí)情,嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
(二)碧宗光伏電站涉網(wǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。五防管理、操作管理等確保安全生產(chǎn)的管理制度缺失,安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督管理嚴(yán)重不足,現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員習(xí)慣性違章現(xiàn)象突出。
(三)碧宗光伏電站對(duì)涉網(wǎng)設(shè)備的運(yùn)維管理極不重視。未對(duì)運(yùn)維單位的設(shè)備運(yùn)維工作開(kāi)展檢查和監(jiān)督,未對(duì)基建遺留問(wèn)題進(jìn)行跟蹤和督促整改,未對(duì)電站的安全并網(wǎng)條件進(jìn)行審查把關(guān)。
四、事件處理
為嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律,進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)度管理,確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行,經(jīng)研究決定,處理如下:
(一)記師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司碧宗光伏電站違反調(diào)度紀(jì)律一次并予以通報(bào)批評(píng)。
(二)胡某某(碧宗光伏電站站長(zhǎng))、何某某(碧宗光伏電站值班員)嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律,永久取消其曲靖地調(diào)調(diào)度受令資格。
(三)解脫35kV 丹碧招彩線(xiàn)#2 塔三相引流線(xiàn),要求碧宗光伏電站停產(chǎn)調(diào)查整改。
五、相關(guān)要求
(一)責(zé)令師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司嚴(yán)格按照事件調(diào)查分析報(bào)告(附件),對(duì)存在問(wèn)題切實(shí)進(jìn)行整改、并形成整改報(bào)告于2019 年12 月30 日前報(bào)曲靖地調(diào)。
(二)針對(duì)碧宗光伏電站自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)存在的問(wèn)題,責(zé)令師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司對(duì)照《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》,全面排查電站安全并網(wǎng)技術(shù)現(xiàn)狀及整改情況,并將排查報(bào)告于2019 年12 月5 日前報(bào)曲靖地調(diào)。
(三)曲靖電網(wǎng)調(diào)度系統(tǒng)各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事件,吸取教訓(xùn)并引以為戒,切實(shí)加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理。
1.加強(qiáng)調(diào)度紀(jì)律管理,切實(shí)提高嚴(yán)防違反調(diào)度紀(jì)律行為的紅線(xiàn)意識(shí)。各單位要清醒認(rèn)識(shí)到,嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律,不只是調(diào)度管理的需要,更是電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行的需要;要將違反調(diào)度紀(jì)律行為作為安全生產(chǎn)及監(jiān)督問(wèn)責(zé)的“紅線(xiàn)”,加強(qiáng)管理,不斷增強(qiáng)紀(jì)律意識(shí)。
2.加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理,健全機(jī)制,杜絕違章行為。各單位要根據(jù)安全生產(chǎn)法、調(diào)度規(guī)程等法律法規(guī)和制度要求,系統(tǒng)梳理涉網(wǎng)安全管理和違章管控機(jī)制,從制度管理、教育培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理,杜絕違章行為的發(fā)生,共同保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。
3.要加強(qiáng)學(xué)習(xí),舉一反三,嚴(yán)防類(lèi)似事件發(fā)生。各單位要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)近年來(lái)發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律事件,切實(shí)吸取違反調(diào)度紀(jì)律行為的教訓(xùn),引以為戒、對(duì)照檢查、舉一反三,切實(shí)采取有效措施防范類(lèi)似事件的發(fā)生。
特此通報(bào)。
附件:師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV 惡性電氣誤操作事件調(diào)查報(bào)告(另附)
2019 年11 月3 日,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“師宗公司”)碧宗光伏電站發(fā)生了嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律、擅自操作地調(diào)管轄設(shè)備,導(dǎo)致的35kV 惡性電氣誤操作事件。碧宗光伏電站在事件發(fā)生后,刻意隱瞞,不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況;師宗公司各級(jí)管理人員思想麻痹,反應(yīng)遲緩,未及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理,導(dǎo)致事件處理延誤;在曲靖地調(diào)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中,碧宗光伏電站仍多次否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),阻礙、影響曲靖地調(diào)對(duì)事件的調(diào)查,造成了極其惡劣的影響。
事件發(fā)生后,在云南省調(diào)和曲靖地調(diào)的幫助下,師宗公司充分認(rèn)識(shí)到了所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重性,就此次事件進(jìn)行了深刻反思,并按照“四不放過(guò)”原則,成立事件調(diào)查小組,對(duì)事件經(jīng)過(guò)進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查,并認(rèn)真深入分析事件原因和暴露問(wèn)題,全面梳理并提出整改措施,杜絕類(lèi)似事件再度發(fā)生。
現(xiàn)將事件有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事件簡(jiǎn)稱(chēng)
“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV惡性電氣誤操作事件
二、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)
師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司
三、企業(yè)詳細(xì)地址
云南省曲靖市師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村師宗碧宗光伏電站
四、企業(yè)成立時(shí)間
成立時(shí)間:2016 年5 月6 日
執(zhí)照情況:已經(jīng)年檢,在有效期內(nèi)
經(jīng)營(yíng)范圍:光伏太陽(yáng)能發(fā)電的投資、開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、管理、生產(chǎn)和銷(xiāo)售電力;提供光伏太陽(yáng)能的技術(shù)咨詢(xún)、電力項(xiàng)目咨
詢(xún)和其他相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
五、事件發(fā)生時(shí)間
2019 年11 月03 日13:45~13:50
六、事件發(fā)生地點(diǎn)
云南省師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村碧宗光伏電站35kV 開(kāi)關(guān)站
七、事件發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況
氣溫:16℃天氣:小到中雨~陣雨
八、事件歸屬
電力生產(chǎn)
九、基本情況
師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項(xiàng)目于2018 年6 月29 日投產(chǎn),本項(xiàng)目總裝機(jī)容量為30MW,共計(jì)18 個(gè)光伏方陣,每個(gè)光伏方陣通過(guò)1 臺(tái)1600kVA
箱式變壓器升壓至35kV,經(jīng)35kV 高壓集電線(xiàn)路匯集至35kV開(kāi)關(guān)站,經(jīng)35kV 丹碧招彩線(xiàn)并入電網(wǎng)。開(kāi)關(guān)站電氣主接線(xiàn)圖如下:
佛山綜合能源有限公司為師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)總承包單位,云南銀塔送變電設(shè)計(jì)有限公司為本項(xiàng)目涉網(wǎng)設(shè)備(開(kāi)關(guān)站、二次設(shè)備)集成商,云南開(kāi)關(guān)廠(chǎng)負(fù)責(zé)電氣一次設(shè)備,南京南瑞繼保工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)控后臺(tái)及相關(guān)二次保護(hù)設(shè)備。
項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理:根據(jù)合同,由天力公司提供運(yùn)維操作人員,在佛山公司的指導(dǎo)監(jiān)督下,開(kāi)展運(yùn)行維護(hù)工作。
十、事件經(jīng)過(guò)
(一)人員情況
本次事件發(fā)生時(shí),電站人員配置情況如下:
天力公司區(qū)域經(jīng)理:李某(不在現(xiàn)場(chǎng))
天力公司安全員:查某某(因吃飯,不在現(xiàn)場(chǎng))
天力公司派駐項(xiàng)目站長(zhǎng):胡某某(監(jiān)護(hù)人)
天力公司派駐項(xiàng)目工作人員:何某某(操作人)
佛山公司派駐項(xiàng)目經(jīng)理:陳某某(公司組織回佛山體檢,不在現(xiàn)場(chǎng))
胡某某、何某某安規(guī)考試合格,具備相應(yīng)工作資質(zhì)。
(二)詳細(xì)經(jīng)過(guò)
10 月29 日,碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令配合35kV丹碧招彩線(xiàn)T 接施工,將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)由運(yùn)行狀態(tài)轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)。
11 月02 日晚21:21,碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令:拉開(kāi)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)。操作票上寫(xiě)明本次操作員為胡某某,監(jiān)護(hù)人為何某某,但全程監(jiān)護(hù)人未出現(xiàn),胡某某一人使用萬(wàn)能鑰匙解除五防完成操作后,未鎖上接地開(kāi)關(guān)五防鎖。后續(xù)胡某某回復(fù)調(diào)度操作已完成。
12:21 碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度指令:確認(rèn)設(shè)備狀態(tài);胡某某回復(fù):碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器處于冷備用狀態(tài);調(diào)度回復(fù):35kV 丹碧招彩線(xiàn)即將帶電,不要靠近線(xiàn)路側(cè),并等待下一步操作通知。胡某某回復(fù):好的。
13:41 碧宗光伏電站胡某某接到調(diào)度指令:將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用?,F(xiàn)場(chǎng)分工為:操作人何某某,監(jiān)護(hù)人胡某某。
13:45 操作人何某某在沒(méi)有戴安全帽、穿工作服和絕緣鞋,且無(wú)監(jiān)護(hù)人的情況下進(jìn)行了35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作,操作時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)法將371 手車(chē)搖至“工作”位置。
13:45~13:49 操作人何某某發(fā)現(xiàn)異常情況后,與監(jiān)護(hù)人胡某某說(shuō)明了情況,隨后兩人進(jìn)入高壓室,期間共4 次嘗試將35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作,仍無(wú)法將371 手車(chē)搖至“工作”位置。兩人懷疑接地刀閘分閘位置不到位,導(dǎo)致手車(chē)閉鎖,無(wú)法操作到位,隨后胡某某離開(kāi)操作現(xiàn)場(chǎng)找尋說(shuō)明書(shū)想確認(rèn)懷疑是否屬實(shí)。
13:50 由于前一天晚上操作完成后35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地刀閘五防鎖未上鎖,操作人何某某在監(jiān)護(hù)人離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后,獨(dú)自一人嘗試把接地刀閘往合位方向回轉(zhuǎn)后再向分位進(jìn)行操作,但操作不成功導(dǎo)致接地刀閘進(jìn)行了合位操作,隨后開(kāi)關(guān)柜發(fā)生拉弧爆閃現(xiàn)象(監(jiān)控錄像畫(huà)面),并聽(tīng)到兩次放電聲。視頻中操作人何某某在弧光出現(xiàn)后反應(yīng)明顯,并立即右腳倒退半步,身體后仰。
13:53 胡某某接到調(diào)度電話(huà),詢(xún)問(wèn)是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù):現(xiàn)場(chǎng)操作371 斷路器小車(chē)軌道卡澀,現(xiàn)處冷備用狀態(tài)。得到答復(fù)后,調(diào)度要求現(xiàn)場(chǎng)暫停操作,等待下一步指令。
13:54 (根據(jù)監(jiān)控錄像和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)高壓室內(nèi)出現(xiàn)煙霧,何某某在無(wú)佩戴防護(hù)面具或用濕布遮掩口鼻的情況下進(jìn)入高壓室查看情況。
13:55 (根據(jù)監(jiān)控錄像和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)胡某某、何某某進(jìn)入高壓室,發(fā)現(xiàn)高壓室內(nèi)出現(xiàn)大量煙霧情況,開(kāi)始檢查設(shè)備狀態(tài),兩人均無(wú)采取任何口鼻部防護(hù)措施。
13:57 (根據(jù)監(jiān)控像錄和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)胡某某、何某某打開(kāi)高壓倉(cāng)門(mén)以便煙霧散開(kāi),并準(zhǔn)備工器具進(jìn)行檢查。
14:56 胡某某接到調(diào)度電話(huà)通知:因35kV 丹碧招彩跳閘,要求運(yùn)維人員巡檢碧宗光伏電站運(yùn)維范圍內(nèi)35kV 線(xiàn)路。
14:59 胡某某電話(huà)向電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報(bào)事件情況:
線(xiàn)路因故障跳閘,原因不明,地調(diào)通知對(duì)碧宗光伏電站運(yùn)維范圍內(nèi)35kV 線(xiàn)路進(jìn)行巡檢。馬某某回復(fù):馬上聯(lián)系安維部自某某,請(qǐng)他安排線(xiàn)路運(yùn)維單位進(jìn)行巡檢。
15:12 胡某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中通知:接調(diào)度通知,因35kV 丹碧招彩線(xiàn)(原:35kV 碧宗光伏Ⅰ回線(xiàn))送電后跳閘,要求碧宗光伏電站巡檢運(yùn)維范圍內(nèi)的35kV 線(xiàn)路,跳閘原因未查明前不會(huì)對(duì)線(xiàn)路進(jìn)行復(fù)電操作。
15:15 師宗公司安維部自某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中回復(fù):@胡某某已通知巡檢單位負(fù)責(zé)人安排人員進(jìn)行35kV 碧宗光伏Ⅰ回線(xiàn)故障巡檢,熊某羅平片區(qū)巡檢站長(zhǎng)。
15:32 線(xiàn)路運(yùn)維負(fù)責(zé)人電話(huà)告知胡某某,已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),準(zhǔn)備開(kāi)始巡線(xiàn)工作。
16:25 胡某某、何某某檢查站內(nèi)設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡。
16:53 胡某某向師宗碧宗光伏電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報(bào)
事件情況:37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡,痕跡很新并且很明顯,很有可能是造成線(xiàn)路跳閘的原因。馬某某要求胡某某向開(kāi)關(guān)柜廠(chǎng)家進(jìn)行咨詢(xún)。
17:18 胡某某聯(lián)系開(kāi)關(guān)柜廠(chǎng)家人員咨詢(xún)接地刀閘電弧灼燒以及371 斷路器小車(chē)卡澀無(wú)法操作等情況。
17:44 胡某某向馬某某匯報(bào):初步判斷35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘和碧宗光伏電站35kV 開(kāi)關(guān)站37167 接地刀閘短路有關(guān)。馬某某回復(fù):立即向調(diào)度如實(shí)匯報(bào),馬上把事故經(jīng)過(guò)形成文件報(bào)上來(lái)。
17:50~19:20胡某某向佛山公司項(xiàng)目運(yùn)維負(fù)責(zé)人陳某某匯報(bào)35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘,未說(shuō)明跳閘有可能與37167接地刀閘有關(guān)。陳某某當(dāng)即要求胡某某對(duì)站內(nèi)設(shè)備進(jìn)行排查,并將情況匯報(bào)至佛山公司運(yùn)維分公司總經(jīng)理王俊峰,期間陳某某多次電話(huà)胡某某了解進(jìn)展,但胡某某始終未將現(xiàn)場(chǎng)情況如實(shí)匯報(bào)。與陳某某第一次通話(huà)后胡某某、何某某對(duì)跳閘開(kāi)展反復(fù)討論,試圖分析故障原因,未果。整個(gè)過(guò)程期間胡某某未按馬某某要求立刻向調(diào)度匯報(bào)。
18:56 操作人何某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中通知:剛接到熊偉通知,負(fù)責(zé)35kV 碧宗光伏I 回線(xiàn)地面巡檢已完成,未發(fā)現(xiàn)有故障點(diǎn)。
19:13 馬某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中詢(xún)問(wèn):你們給調(diào)度匯報(bào)了沒(méi)有。胡俊銘回復(fù):收到,馬上匯報(bào)調(diào)度。
19:32 胡某某向曲靖調(diào)度匯報(bào):35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167接地開(kāi)關(guān)刀閘有拉弧痕跡,疑似跳閘的故障點(diǎn)。調(diào)度詢(xún)問(wèn)是最新的放電痕跡還是以前的。胡某某答復(fù):看著挺新的。并解釋道:今天在按照調(diào)度令操作“將35kV 丹碧招彩線(xiàn)371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”時(shí),手車(chē)搖不動(dòng),也聯(lián)系了廠(chǎng)家,說(shuō)可能是接地開(kāi)關(guān)未分到位導(dǎo)致371 斷路器操作不到位,現(xiàn)在懷疑是接地開(kāi)關(guān)沒(méi)分到位,安全距離不夠?qū)е露搪?。根?jù)通話(huà)錄音,胡某某并無(wú)向調(diào)度匯報(bào)下午在線(xiàn)路帶電后對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行了操作。
20:54 馬某某在微信中收到《碧宗光伏電站11 月03 日跳閘情況說(shuō)明》。
11 月4 日08:47 胡某某接到曲靖地調(diào)電話(huà),詢(xún)問(wèn)是否能確定37167 接地開(kāi)關(guān)情況。胡某某答復(fù):還在等廠(chǎng)家技術(shù)人員,昨天說(shuō)最快今天到,晚一點(diǎn)就明天到。隨后調(diào)度告知胡某某把現(xiàn)場(chǎng)37167 接地開(kāi)關(guān)的情況拍照后發(fā)給曲靖地調(diào)。
11 月4 日 14:40 曲靖地調(diào)調(diào)查組到達(dá)碧宗光伏電站,查看了現(xiàn)場(chǎng)接地開(kāi)關(guān)燒損情況后,詢(xún)問(wèn)胡某某、何某某事發(fā)當(dāng)天的過(guò)程及事發(fā)當(dāng)時(shí)各自所處的位置,胡某某及何某某均答復(fù):在操作371 斷路器不到位后,均離開(kāi)高壓室,因碧宗光伏電站側(cè)無(wú)斷路器跳閘,不清楚事發(fā)時(shí)所處具體位置,只是接到地調(diào)電話(huà)通知線(xiàn)路跳閘時(shí)在主控室。調(diào)查組追問(wèn)有沒(méi)有聽(tīng)到放電的聲音,答復(fù):因高壓室離主控室有一段距離,且高壓室門(mén)關(guān)著,未聽(tīng)見(jiàn)放電聲。于是調(diào)查組協(xié)調(diào)南瑞繼保公司臨時(shí)開(kāi)通碧宗光伏電站的后臺(tái)監(jiān)控系統(tǒng)賬號(hào),調(diào)取了監(jiān)控后臺(tái)的相關(guān)數(shù)據(jù)。從斷路器及接地開(kāi)關(guān)變位信號(hào)分析后,調(diào)查組告知胡某某、何某某,371 斷路器最后一次變位時(shí)間為13 時(shí)49 分51 秒,37167 接地開(kāi)關(guān)合閘時(shí)間為13 時(shí)50 分47 秒,間隔不到1 分鐘的時(shí)間,沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)放電聲的說(shuō)法不成立,事發(fā)時(shí)他們就在現(xiàn)場(chǎng),兩人均再次否認(rèn)。調(diào)查過(guò)程中調(diào)查組要求調(diào)取高壓室及主控室的監(jiān)控錄像,胡某某以箱變停電,UPS 拖垮為由,無(wú)法調(diào)取監(jiān)控視頻(11 月5 日電站的上級(jí)公司相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后,確認(rèn)監(jiān)控視頻可以調(diào)?。?。由于胡某某、何某某的說(shuō)詞與實(shí)際情況不符,調(diào)查組決定對(duì)兩人單獨(dú)隔離談話(huà),首先對(duì)何某某進(jìn)行隔離談話(huà),何某某承認(rèn)了操作37167 接地開(kāi)關(guān)的事實(shí)。
11 月5 日13:00 師宗公司調(diào)查組對(duì)胡俊銘、何某某進(jìn)行了再次詢(xún)問(wèn),兩人仍然回復(fù)未對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行操作;調(diào)查組對(duì)視頻監(jiān)控進(jìn)行回放,視頻中真實(shí)反映了何某某在11 月03 日13:50 的操作過(guò)程中對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行了“合”與“分”兩次操作;至此,在鐵一般的事實(shí)面前,胡俊銘和何某某才承認(rèn)對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行違規(guī)操作的事實(shí)。
十一、事件主設(shè)備及受損情況
事件主設(shè)備為:云南云開(kāi)電氣股份有限公司生產(chǎn)的35kV高壓開(kāi)關(guān)柜一臺(tái),型號(hào)KYN61-40.5,出廠(chǎng)編號(hào)180571A,制造日期2018 年05 月,投運(yùn)時(shí)間2018 年6 月。
設(shè)備受損情況:37167 接地刀閘動(dòng)、靜觸頭電弧灼燒嚴(yán)重、傳動(dòng)部分卡澀;母線(xiàn)熱縮管融化,絕緣隔板有明顯電弧灼燒痕跡;PT、CT 外殼受接地刀閘灼燒影響,設(shè)備性能待檢查。
事故后A、B、C 相母排情況
現(xiàn)場(chǎng)37167 接地開(kāi)關(guān)放電痕跡
(一)直接原因
碧宗光伏電站值班員胡某某、何某某未經(jīng)調(diào)度下令或許可,在35kV 丹碧招彩線(xiàn)帶電的情況下,擅自打開(kāi)五防鎖,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,合上35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)。
(二)事故間接原因
1.師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
(1)安全生產(chǎn)制度不健全、執(zhí)行不到位。五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督力度嚴(yán)重不足,未按調(diào)度要求開(kāi)展防誤操作管理。
(2)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)管理不足。對(duì)安全生產(chǎn)管理制度和歷年安全事故學(xué)習(xí)不到位、認(rèn)識(shí)不深刻,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)維人員教育、培訓(xùn)、考試、考核的針對(duì)性、全面性不足,對(duì)于人員培訓(xùn)效果沒(méi)有建立合理的評(píng)價(jià)機(jī)制?,F(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員習(xí)慣性違章行為長(zhǎng)期滋生,未得到糾正和遏制。
(3)師宗公司缺乏安全生產(chǎn)管理和調(diào)度紀(jì)律意識(shí),未能起到良好示范作用。在職人員未能履行管理職責(zé),工作不作為,對(duì)調(diào)度紀(jì)律的規(guī)章制度學(xué)習(xí)不到位,不能起到有效的
監(jiān)督檢查的作用。
2.師宗公司運(yùn)維管理不到位
(1)對(duì)電站運(yùn)維管理缺失。例行檢查中對(duì)電站運(yùn)行資料未復(fù)核,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)運(yùn)維工作過(guò)程中的違規(guī)問(wèn)題;沒(méi)有開(kāi)展運(yùn)維單位制度學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、技術(shù)能力提升等方面的管理工作;管理過(guò)程隨意性大,沒(méi)有按照正規(guī)流程進(jìn)行電站運(yùn)維管理工作。
(2)對(duì)設(shè)備安全運(yùn)行狀態(tài)不掌握。師宗公司對(duì)電站基建遺留問(wèn)題、設(shè)備缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理,出現(xiàn)斷路器操作卡澀,自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)遙測(cè)、遙信、遙調(diào)信息缺失而無(wú)法監(jiān)控現(xiàn)場(chǎng)操作過(guò)程中的設(shè)備狀態(tài),五防系統(tǒng)形同虛設(shè),給現(xiàn)場(chǎng)操作帶來(lái)了安全隱患。
(3)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極端淡漠,缺乏必要的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)操作隨意,開(kāi)展作業(yè)未按規(guī)定要求穿戴工作服及使用安全防護(hù)用具;設(shè)備發(fā)生異常時(shí),未向調(diào)度匯報(bào),擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,未能對(duì)操作開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),對(duì)人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外;監(jiān)護(hù)人離開(kāi)操作現(xiàn)場(chǎng)時(shí),未要求操作人員暫停操作,也未交代有關(guān)注意事項(xiàng)。
(4)運(yùn)行值班人員技能水平低下。操作票填寫(xiě)不規(guī)范、隨意涂改;不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作,出現(xiàn)異常時(shí)盲目操作,不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求。
十三、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報(bào)操作異常和故障信息,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開(kāi)關(guān)的惡性誤操作,對(duì)系統(tǒng)造成三相短路沖擊。事后不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,刻意隱瞞實(shí)情,延誤故障處理。該事件違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》第二十條,《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》4.2.2、4.2.11、4.11 條,《中國(guó)南方電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定》第3.14 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》29、31、367、378 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》第3.13 條,《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》第353、357 條,《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》7.12、15.4 等多項(xiàng)條款,是一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運(yùn)行的違反調(diào)度紀(jì)律事
件。
十四、事件暴露的問(wèn)題
(一)師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
(1)制度不健全。安全生產(chǎn)管理必須遵守的國(guó)家和南方電網(wǎng)制度中缺失調(diào)度管理、調(diào)度運(yùn)行操作管理等相關(guān)規(guī)程規(guī)范;碧宗光伏電站的運(yùn)維工作中缺失五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度。存在有什么制度就用什么制度的現(xiàn)象,無(wú)法形成有效的管理機(jī)制。
(2)學(xué)習(xí)培訓(xùn)無(wú)計(jì)劃、不監(jiān)督,對(duì)已下發(fā)制度的學(xué)習(xí)不組織、不督促,造成公司全體人員對(duì)安全生產(chǎn)缺乏管理意識(shí)和主動(dòng)性;對(duì)電網(wǎng)公司下發(fā)的事故通報(bào)學(xué)習(xí)流于表面,直接轉(zhuǎn)發(fā)沒(méi)有開(kāi)展針對(duì)性和預(yù)防性的分析,把別人的事故就當(dāng)成別人的事故,沒(méi)有安全生產(chǎn)管理工作的警覺(jué)性和敏銳度。
(3)公司管理能力較弱。從基建遺留問(wèn)題和運(yùn)維工作的管理上表現(xiàn)出管理不到位、工作態(tài)度散漫、處理問(wèn)題不及時(shí)、規(guī)章制度不熟悉的情況,未開(kāi)展調(diào)度要求的防誤操作管理;公司運(yùn)營(yíng)之初沒(méi)有意識(shí)到管理工作的重要性和制度建立的緊迫性,工作態(tài)度得過(guò)且過(guò),把管理責(zé)任當(dāng)成兒戲;事故發(fā)生之時(shí)不能按照事故處理規(guī)程規(guī)定的要求執(zhí)行,沒(méi)有第一時(shí)間進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和調(diào)查處理,放任事態(tài)進(jìn)一步惡化,盲目信任現(xiàn)場(chǎng)工作人員,不核實(shí)、不調(diào)查,不履行自身的管理責(zé)任。
(4)公司安全意識(shí)薄弱。在日常管理中把安全工作當(dāng)成走過(guò)場(chǎng),沒(méi)有真正去抓安全、管安全,沒(méi)有意識(shí)到安全在電力企業(yè)工作中的重要性;安全工作沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理,導(dǎo)致公司和電站的安全生產(chǎn)處于沒(méi)計(jì)劃、沒(méi)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的狀態(tài),在電站運(yùn)行期間對(duì)每次的兩票作業(yè)只是口頭或信息的方式通知注意事項(xiàng),而漠視自身應(yīng)履行的安全職責(zé);監(jiān)控系統(tǒng)鎖定后,淺意識(shí)認(rèn)為電站在自主運(yùn)行,存在僥幸心理;接到曲靖地調(diào)的停電計(jì)劃后,未充分意識(shí)到盲操的安全風(fēng)險(xiǎn),未及時(shí)對(duì)監(jiān)控廠(chǎng)家加以嚴(yán)格管理以消除缺陷。
(5)公司調(diào)度紀(jì)律意識(shí)薄弱。漠視電站安全生產(chǎn)過(guò)程中規(guī)章制度的規(guī)定及事故處理規(guī)程的要求,對(duì)調(diào)度紀(jì)律一知半解。在系統(tǒng)中發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律的事故事件未加以認(rèn)真學(xué)習(xí),舉一反三。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員強(qiáng)化調(diào)度紀(jì)律的剛性執(zhí)行。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度受令人進(jìn)行培訓(xùn)教育,導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作人員調(diào)度紀(jì)律意識(shí)低下,發(fā)生謊報(bào)、瞞報(bào)的惡劣行為。
(二)師宗公司運(yùn)維管理工作不到位。
1.師宗公司運(yùn)維管理不認(rèn)真、不規(guī)范。主要表現(xiàn)為:
(1)管理工作流于表面,未對(duì)調(diào)度下令作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù),沒(méi)有要求對(duì)調(diào)度下令作業(yè)流程進(jìn)行詳細(xì)記錄、沒(méi)有對(duì)兩票、巡檢、維護(hù)等存檔文件進(jìn)行深入檢查分析,未對(duì)照工作過(guò)程中的監(jiān)控錄像進(jìn)行復(fù)核,只是一味強(qiáng)調(diào)填寫(xiě)不規(guī)范,沒(méi)有真正發(fā)現(xiàn)運(yùn)維工作過(guò)程中的違規(guī)問(wèn)題;對(duì)運(yùn)維單位的安全工器具管理不到位。
(2)管理過(guò)程中基本采用電話(huà)或口頭通知的方式,未采用正規(guī)的行文流程,把公司的安全生產(chǎn)管理當(dāng)做兒戲,無(wú)視規(guī)章制度要求。
(3)對(duì)運(yùn)維單位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不要求、不監(jiān)督,未建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)評(píng)價(jià)制度。運(yùn)行人員平時(shí)的崗位技能培訓(xùn)、安規(guī)考試簡(jiǎn)單化,缺乏針對(duì)性,導(dǎo)致運(yùn)行人員未全面掌握安全管理制度和安全管理規(guī)程。
2.師宗公司對(duì)基建遺留問(wèn)題管理不到位,對(duì)基建遺留問(wèn)題處理不力,直接影響到電站運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作,主要表現(xiàn)為:
(1)對(duì)基建過(guò)程中各參建單位的合同履行情況不落實(shí)、不跟蹤,暴露問(wèn)題處理不及時(shí);承包單位在支付南瑞繼保設(shè)備款的過(guò)程中存在挪用占用情況,造成南瑞繼保于2019 年9月3 日鎖定碧宗光伏電站監(jiān)控系統(tǒng)賬戶(hù),導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員長(zhǎng)期無(wú)法登錄監(jiān)控系統(tǒng)查看設(shè)備狀態(tài)、對(duì)設(shè)備開(kāi)展遙控及使用五防裝置解鎖操作。
(2)電站投運(yùn)后沒(méi)有建立設(shè)備管理臺(tái)賬,對(duì)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)不能全面的把控。對(duì)運(yùn)維單位依賴(lài)性較強(qiáng),淡化自己的管理責(zé)任和建設(shè)義務(wù)。
(3)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題只會(huì)口頭通知或下發(fā)整改通知,不監(jiān)督、不復(fù)查,任由施工單位拖延整改工作,而且屢次檢查中出現(xiàn)同一個(gè)問(wèn)題也不認(rèn)真對(duì)待,讓電站在有缺陷的狀態(tài)下運(yùn)行,給電網(wǎng)和電站的安全生產(chǎn)帶來(lái)極大的安全隱患。
(三)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員意識(shí)淡薄,主要表現(xiàn)為:
1.調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極端淡漠
現(xiàn)場(chǎng)操作隨意,設(shè)備發(fā)生異常時(shí),未向調(diào)度匯報(bào),擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備;現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不向調(diào)度匯報(bào),一味蠻干。監(jiān)護(hù)人離開(kāi)操作現(xiàn)場(chǎng)時(shí),未要求操作人員暫停操作,也未交代有關(guān)注意事項(xiàng)。事件發(fā)生后,碧宗光伏電站刻意隱瞞實(shí)情,在曲靖地調(diào)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中仍多次抵賴(lài)、否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),最終在查證的事實(shí)證據(jù)面前不得不承認(rèn)了誤操作實(shí)情,嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
2.安全意識(shí)極端缺乏
作業(yè)中不按照要求做好安全防護(hù)措施,隨意進(jìn)出高壓室,安全工器具使用不規(guī)范,對(duì)帶電設(shè)備隨意操作,發(fā)生事故后不采取任何保護(hù)措施就進(jìn)入高壓室,對(duì)人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外。
3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)極端淡薄
對(duì)調(diào)度管轄設(shè)備沒(méi)有清晰的認(rèn)知,未能對(duì)操作開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),對(duì)兩票三制的制度執(zhí)行意圖沒(méi)有深入的學(xué)習(xí)和理解,造成作業(yè)過(guò)程中的種種不規(guī)范乃至違規(guī)行為屢屢發(fā)生。
(四)碧宗光伏電站安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力日常管理工作不足,監(jiān)管職責(zé)履行不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí);運(yùn)維人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)欠缺,在意識(shí)和能力上不能滿(mǎn)足電站運(yùn)維的要求。
(五)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力較弱,培訓(xùn)不足,技能水平低碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員風(fēng)對(duì)《安規(guī)》、《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》、《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》、《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》、《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》、《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》等執(zhí)行依從性較低,操作人發(fā)現(xiàn)操作異常時(shí),未匯報(bào)情況;操作票填寫(xiě)不
規(guī)范、隨意涂改;不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作,出現(xiàn)異常時(shí)盲目操作,不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求,直接導(dǎo)致誤操作發(fā)生。
十五、整改措施(略)
十六、懲處決定
(一)師宗公司:
1)馬某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,予以通報(bào)批評(píng),考核4000 元;
2)舒某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司工程運(yùn)維部主任,作為分管安全生產(chǎn)的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)有主要責(zé)任,予以約談、考核3000 元;
3)葉某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司工程運(yùn)維部安全專(zhuān)責(zé),對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)次要責(zé)任,予以約談、考核1000 元;
4)碧宗光伏電站站長(zhǎng)和本次事故工作監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人胡某某,嚴(yán)重惡意違反調(diào)度紀(jì)律,事故發(fā)生后存在瞞報(bào),對(duì)抗調(diào)查等行為。對(duì)電站安全管理負(fù)有主要責(zé)任,予以免去站長(zhǎng)職務(wù),無(wú)限期停職整改并考核4000 元;
5)碧宗光伏電站本次事故操作人何某某,對(duì)調(diào)度管理規(guī)程學(xué)習(xí)不到位,操作過(guò)程中嚴(yán)重違反調(diào)度指令,擅自擴(kuò)大操作范圍,對(duì)本次事故負(fù)直接主要責(zé)任,予以無(wú)限期停職整改,并考核3000 元;
6)碧宗光伏電站安全員查某某,對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位,負(fù)次要責(zé)任,考核1000 元。
7)運(yùn)維單位區(qū)域負(fù)責(zé)人李某,對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)有次要責(zé)任,考核1000 元。
8)運(yùn)維單位碧宗光伏電站全體運(yùn)維人員進(jìn)行考核、考試,由云南公司派員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,考試作弊、不合格者無(wú)限期離崗學(xué)習(xí),考核合格后方可上崗。
(二)天力公司
1)按合同條款追究天力的責(zé)任。
2)待事件處理結(jié)束后,清退本次涉事的兩名運(yùn)維操作人員。
3)既有合同嚴(yán)格執(zhí)行合同中相關(guān)考核規(guī)定。
4)一年內(nèi)暫停天力公司參與佛山公司組織的運(yùn)維招標(biāo)業(yè)務(wù)。
一、事件經(jīng)過(guò)
11 月3 日11:29,曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員按照新設(shè)備投產(chǎn)申請(qǐng)(申請(qǐng)編號(hào):曲靖供電局-新201910002065)開(kāi)展35kV 丹碧招彩線(xiàn)新投操作。12:21,曲靖地調(diào)當(dāng)值調(diào)控員告知碧宗光伏電站胡某某35kV 丹碧招彩線(xiàn)將帶電,不靠近線(xiàn)路側(cè)。碧宗光伏電站胡某某回復(fù)表示知曉。13:14,由220kV 丹鳳變對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)沖擊3 次正常。13:41,曲靖地調(diào)下令碧宗光伏電站胡某某,將35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用。13:45—13:49,碧宗光伏電站胡某某、何某某在操作“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”過(guò)程中,371 斷路器手車(chē)卡澀,多次嘗試無(wú)法搖到位。13:50,碧宗光伏電站胡某某、何某某懷疑系35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)分閘不到位致手車(chē)閉鎖,于是在線(xiàn)路帶電的情況下,擅自打開(kāi)五防鎖,并嘗試對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行分閘操作,在此過(guò)程中,合上了37167 接地開(kāi)關(guān),造成了線(xiàn)路跳閘。13:53,當(dāng)值調(diào)控員詢(xún)問(wèn)碧宗光伏電站胡某某,是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù)現(xiàn)場(chǎng)操作371 斷路器卡澀,處冷備用狀態(tài)。當(dāng)值調(diào)控員要求現(xiàn)場(chǎng)暫停操作,告知其35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘,并詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備有無(wú)異常,胡某某回復(fù)站內(nèi)設(shè)備無(wú)異常。19:32,碧宗光伏電站胡某某向曲靖地調(diào)匯報(bào),35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)刀口有拉弧痕跡,慌稱(chēng)系接地開(kāi)關(guān)分閘不到位所致。當(dāng)值調(diào)控員質(zhì)疑如果由于接地開(kāi)關(guān)分不到位導(dǎo)致短路,對(duì)線(xiàn)路充電時(shí)線(xiàn)路即應(yīng)該跳閘。當(dāng)值調(diào)控員查詢(xún)調(diào)度OCS 系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)碧宗光伏電站37167 接地開(kāi)關(guān)有“合閘”及“分閘”信號(hào),懷疑當(dāng)事人在操作碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器過(guò)程中誤合接地開(kāi)關(guān)。
11 月4 日,曲靖地調(diào)組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組對(duì)碧宗光伏電站進(jìn)行調(diào)查。在調(diào)查過(guò)程中,胡某某、何某某拒不承認(rèn)操作過(guò)37167接地開(kāi)關(guān)的事實(shí),調(diào)查組要求調(diào)取監(jiān)控視頻回放,胡某某、何某某以箱變停電、UPS 拖垮為由,拒絕調(diào)取監(jiān)控視頻。直至調(diào)查組協(xié)調(diào)監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商臨時(shí)開(kāi)通監(jiān)控后臺(tái)權(quán)限(因拖欠尾款,監(jiān)控系統(tǒng)供應(yīng)商凍結(jié)了現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控系統(tǒng)的賬號(hào)權(quán)限),查實(shí)371 斷路器及37167 接地開(kāi)關(guān)變位信息,并對(duì)兩人單獨(dú)隔離談話(huà)后,何某某才不得不承認(rèn)誤操作的實(shí)情。
二、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報(bào)操作異常和故障信息,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開(kāi)關(guān)的惡性誤操作事件,對(duì)系統(tǒng)造成三相短路沖擊,事后不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,刻意隱瞞實(shí)情,延誤故障處理。上述行為違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》第二十條,《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》第4.2.2、4.2.11、4.11 條,《中國(guó)南方電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定》第3.14 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》(Q/CSG-YNPG212001-2018)第29、31、367、378 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》(Q/CSG-YNPG2120002-2018)第3.13 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度紀(jì)律管理實(shí)施細(xì)則(2016 年版)》(Q/CSG-YNPG212002-2016)第4.4、5.2.1.3 條,《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》
(Q/CSG-YNPG4.SP050201-2019)第353、357 條,《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》第7.12、15.4 等多項(xiàng)條款,系一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運(yùn)行的違反調(diào)度紀(jì)律事件。
三、事件暴露的問(wèn)題
(一)碧宗光伏電站調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極為淡薄。不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,事后刻意隱瞞實(shí)情,在曲靖地調(diào)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中仍多次抵賴(lài)、否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),最終事實(shí)面前才不得不承認(rèn)誤操作實(shí)情,嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
(二)碧宗光伏電站涉網(wǎng)安全管理嚴(yán)重缺失。五防管理、操作管理等確保安全生產(chǎn)的管理制度缺失,安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督管理嚴(yán)重不足,現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員習(xí)慣性違章現(xiàn)象突出。
(三)碧宗光伏電站對(duì)涉網(wǎng)設(shè)備的運(yùn)維管理極不重視。未對(duì)運(yùn)維單位的設(shè)備運(yùn)維工作開(kāi)展檢查和監(jiān)督,未對(duì)基建遺留問(wèn)題進(jìn)行跟蹤和督促整改,未對(duì)電站的安全并網(wǎng)條件進(jìn)行審查把關(guān)。
四、事件處理
為嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律,進(jìn)一步加強(qiáng)調(diào)度管理,確保電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行,經(jīng)研究決定,處理如下:
(一)記師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司碧宗光伏電站違反調(diào)度紀(jì)律一次并予以通報(bào)批評(píng)。
(二)胡某某(碧宗光伏電站站長(zhǎng))、何某某(碧宗光伏電站值班員)嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律,永久取消其曲靖地調(diào)調(diào)度受令資格。
(三)解脫35kV 丹碧招彩線(xiàn)#2 塔三相引流線(xiàn),要求碧宗光伏電站停產(chǎn)調(diào)查整改。
五、相關(guān)要求
(一)責(zé)令師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司嚴(yán)格按照事件調(diào)查分析報(bào)告(附件),對(duì)存在問(wèn)題切實(shí)進(jìn)行整改、并形成整改報(bào)告于2019 年12 月30 日前報(bào)曲靖地調(diào)。
(二)針對(duì)碧宗光伏電站自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)存在的問(wèn)題,責(zé)令師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司對(duì)照《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》,全面排查電站安全并網(wǎng)技術(shù)現(xiàn)狀及整改情況,并將排查報(bào)告于2019 年12 月5 日前報(bào)曲靖地調(diào)。
(三)曲靖電網(wǎng)調(diào)度系統(tǒng)各單位要認(rèn)真學(xué)習(xí)本次事件,吸取教訓(xùn)并引以為戒,切實(shí)加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理。
1.加強(qiáng)調(diào)度紀(jì)律管理,切實(shí)提高嚴(yán)防違反調(diào)度紀(jì)律行為的紅線(xiàn)意識(shí)。各單位要清醒認(rèn)識(shí)到,嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律,不只是調(diào)度管理的需要,更是電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行的需要;要將違反調(diào)度紀(jì)律行為作為安全生產(chǎn)及監(jiān)督問(wèn)責(zé)的“紅線(xiàn)”,加強(qiáng)管理,不斷增強(qiáng)紀(jì)律意識(shí)。
2.加強(qiáng)涉網(wǎng)安全管理,健全機(jī)制,杜絕違章行為。各單位要根據(jù)安全生產(chǎn)法、調(diào)度規(guī)程等法律法規(guī)和制度要求,系統(tǒng)梳理涉網(wǎng)安全管理和違章管控機(jī)制,從制度管理、教育培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理,杜絕違章行為的發(fā)生,共同保障電網(wǎng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。
3.要加強(qiáng)學(xué)習(xí),舉一反三,嚴(yán)防類(lèi)似事件發(fā)生。各單位要組織相關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)近年來(lái)發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律事件,切實(shí)吸取違反調(diào)度紀(jì)律行為的教訓(xùn),引以為戒、對(duì)照檢查、舉一反三,切實(shí)采取有效措施防范類(lèi)似事件的發(fā)生。
特此通報(bào)。
附件:師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV 惡性電氣誤操作事件調(diào)查報(bào)告(另附)
2019 年11 月3 日,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“師宗公司”)碧宗光伏電站發(fā)生了嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律、擅自操作地調(diào)管轄設(shè)備,導(dǎo)致的35kV 惡性電氣誤操作事件。碧宗光伏電站在事件發(fā)生后,刻意隱瞞,不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況;師宗公司各級(jí)管理人員思想麻痹,反應(yīng)遲緩,未及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理,導(dǎo)致事件處理延誤;在曲靖地調(diào)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中,碧宗光伏電站仍多次否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),阻礙、影響曲靖地調(diào)對(duì)事件的調(diào)查,造成了極其惡劣的影響。
事件發(fā)生后,在云南省調(diào)和曲靖地調(diào)的幫助下,師宗公司充分認(rèn)識(shí)到了所犯錯(cuò)誤的嚴(yán)重性,就此次事件進(jìn)行了深刻反思,并按照“四不放過(guò)”原則,成立事件調(diào)查小組,對(duì)事件經(jīng)過(guò)進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查,并認(rèn)真深入分析事件原因和暴露問(wèn)題,全面梳理并提出整改措施,杜絕類(lèi)似事件再度發(fā)生。
現(xiàn)將事件有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事件簡(jiǎn)稱(chēng)
“11·03”碧宗光伏電站嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律導(dǎo)致35kV惡性電氣誤操作事件
二、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)
師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司
三、企業(yè)詳細(xì)地址
云南省曲靖市師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村師宗碧宗光伏電站
四、企業(yè)成立時(shí)間
成立時(shí)間:2016 年5 月6 日
執(zhí)照情況:已經(jīng)年檢,在有效期內(nèi)
經(jīng)營(yíng)范圍:光伏太陽(yáng)能發(fā)電的投資、開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、管理、生產(chǎn)和銷(xiāo)售電力;提供光伏太陽(yáng)能的技術(shù)咨詢(xún)、電力項(xiàng)目咨
詢(xún)和其他相關(guān)咨詢(xún)服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。
五、事件發(fā)生時(shí)間
2019 年11 月03 日13:45~13:50
六、事件發(fā)生地點(diǎn)
云南省師宗縣漾月街道法塊社區(qū)碧宗村碧宗光伏電站35kV 開(kāi)關(guān)站
七、事件發(fā)生時(shí)氣象及自然災(zāi)害情況
氣溫:16℃天氣:小到中雨~陣雨
八、事件歸屬
電力生產(chǎn)
九、基本情況
師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項(xiàng)目于2018 年6 月29 日投產(chǎn),本項(xiàng)目總裝機(jī)容量為30MW,共計(jì)18 個(gè)光伏方陣,每個(gè)光伏方陣通過(guò)1 臺(tái)1600kVA
箱式變壓器升壓至35kV,經(jīng)35kV 高壓集電線(xiàn)路匯集至35kV開(kāi)關(guān)站,經(jīng)35kV 丹碧招彩線(xiàn)并入電網(wǎng)。開(kāi)關(guān)站電氣主接線(xiàn)圖如下:
佛山綜合能源有限公司為師宗碧宗30MW 畜光互補(bǔ)發(fā)電項(xiàng)目建設(shè)總承包單位,云南銀塔送變電設(shè)計(jì)有限公司為本項(xiàng)目涉網(wǎng)設(shè)備(開(kāi)關(guān)站、二次設(shè)備)集成商,云南開(kāi)關(guān)廠(chǎng)負(fù)責(zé)電氣一次設(shè)備,南京南瑞繼保工程技術(shù)有限公司負(fù)責(zé)監(jiān)控后臺(tái)及相關(guān)二次保護(hù)設(shè)備。
項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)管理:根據(jù)合同,由天力公司提供運(yùn)維操作人員,在佛山公司的指導(dǎo)監(jiān)督下,開(kāi)展運(yùn)行維護(hù)工作。
十、事件經(jīng)過(guò)
(一)人員情況
本次事件發(fā)生時(shí),電站人員配置情況如下:
天力公司區(qū)域經(jīng)理:李某(不在現(xiàn)場(chǎng))
天力公司安全員:查某某(因吃飯,不在現(xiàn)場(chǎng))
天力公司派駐項(xiàng)目站長(zhǎng):胡某某(監(jiān)護(hù)人)
天力公司派駐項(xiàng)目工作人員:何某某(操作人)
佛山公司派駐項(xiàng)目經(jīng)理:陳某某(公司組織回佛山體檢,不在現(xiàn)場(chǎng))
胡某某、何某某安規(guī)考試合格,具備相應(yīng)工作資質(zhì)。
(二)詳細(xì)經(jīng)過(guò)
10 月29 日,碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令配合35kV丹碧招彩線(xiàn)T 接施工,將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)由運(yùn)行狀態(tài)轉(zhuǎn)檢修狀態(tài)。
11 月02 日晚21:21,碧宗光伏電站胡某某接調(diào)度指令:拉開(kāi)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)。操作票上寫(xiě)明本次操作員為胡某某,監(jiān)護(hù)人為何某某,但全程監(jiān)護(hù)人未出現(xiàn),胡某某一人使用萬(wàn)能鑰匙解除五防完成操作后,未鎖上接地開(kāi)關(guān)五防鎖。后續(xù)胡某某回復(fù)調(diào)度操作已完成。
胡某某穿拖鞋,夾克拉鏈未拉合,未戴安全帽進(jìn)入高壓室操作
35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由檢修轉(zhuǎn)冷備用操作票
11 月03 日11:32,碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度通知,要求檢查設(shè)備情況、各光伏陣列是否已解列、碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器及線(xiàn)路是否具備送電條件。胡某某接通知后對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查,并回復(fù):各光伏陣列均處于解列狀態(tài),371 斷路器及線(xiàn)路具備送電條件。調(diào)度回復(fù):等下一步通知。12:21 碧宗光伏電站胡某某接受調(diào)度指令:確認(rèn)設(shè)備狀態(tài);胡某某回復(fù):碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器處于冷備用狀態(tài);調(diào)度回復(fù):35kV 丹碧招彩線(xiàn)即將帶電,不要靠近線(xiàn)路側(cè),并等待下一步操作通知。胡某某回復(fù):好的。
13:41 碧宗光伏電站胡某某接到調(diào)度指令:將碧宗光伏電站35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用?,F(xiàn)場(chǎng)分工為:操作人何某某,監(jiān)護(hù)人胡某某。
13:45 操作人何某某在沒(méi)有戴安全帽、穿工作服和絕緣鞋,且無(wú)監(jiān)護(hù)人的情況下進(jìn)行了35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用的操作,操作時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)法將371 手車(chē)搖至“工作”位置。
13:50 由于前一天晚上操作完成后35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地刀閘五防鎖未上鎖,操作人何某某在監(jiān)護(hù)人離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)后,獨(dú)自一人嘗試把接地刀閘往合位方向回轉(zhuǎn)后再向分位進(jìn)行操作,但操作不成功導(dǎo)致接地刀閘進(jìn)行了合位操作,隨后開(kāi)關(guān)柜發(fā)生拉弧爆閃現(xiàn)象(監(jiān)控錄像畫(huà)面),并聽(tīng)到兩次放電聲。視頻中操作人何某某在弧光出現(xiàn)后反應(yīng)明顯,并立即右腳倒退半步,身體后仰。
短路瞬間視頻截圖(右下角為短路弧光)
13:51 監(jiān)護(hù)人胡某某回到高壓室,隨后操作人何某某將接地刀閘分開(kāi)。13:53 胡某某接到調(diào)度電話(huà),詢(xún)問(wèn)是否已執(zhí)行下令的“35kV 丹碧招彩線(xiàn)371 斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”。胡某某答復(fù):現(xiàn)場(chǎng)操作371 斷路器小車(chē)軌道卡澀,現(xiàn)處冷備用狀態(tài)。得到答復(fù)后,調(diào)度要求現(xiàn)場(chǎng)暫停操作,等待下一步指令。
13:54 (根據(jù)監(jiān)控錄像和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)高壓室內(nèi)出現(xiàn)煙霧,何某某在無(wú)佩戴防護(hù)面具或用濕布遮掩口鼻的情況下進(jìn)入高壓室查看情況。
13:55 (根據(jù)監(jiān)控錄像和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)胡某某、何某某進(jìn)入高壓室,發(fā)現(xiàn)高壓室內(nèi)出現(xiàn)大量煙霧情況,開(kāi)始檢查設(shè)備狀態(tài),兩人均無(wú)采取任何口鼻部防護(hù)措施。
13:57 (根據(jù)監(jiān)控像錄和實(shí)際時(shí)間差計(jì)算)胡某某、何某某打開(kāi)高壓倉(cāng)門(mén)以便煙霧散開(kāi),并準(zhǔn)備工器具進(jìn)行檢查。
14:56 胡某某接到調(diào)度電話(huà)通知:因35kV 丹碧招彩跳閘,要求運(yùn)維人員巡檢碧宗光伏電站運(yùn)維范圍內(nèi)35kV 線(xiàn)路。
14:59 胡某某電話(huà)向電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報(bào)事件情況:
線(xiàn)路因故障跳閘,原因不明,地調(diào)通知對(duì)碧宗光伏電站運(yùn)維范圍內(nèi)35kV 線(xiàn)路進(jìn)行巡檢。馬某某回復(fù):馬上聯(lián)系安維部自某某,請(qǐng)他安排線(xiàn)路運(yùn)維單位進(jìn)行巡檢。
15:12 胡某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中通知:接調(diào)度通知,因35kV 丹碧招彩線(xiàn)(原:35kV 碧宗光伏Ⅰ回線(xiàn))送電后跳閘,要求碧宗光伏電站巡檢運(yùn)維范圍內(nèi)的35kV 線(xiàn)路,跳閘原因未查明前不會(huì)對(duì)線(xiàn)路進(jìn)行復(fù)電操作。
15:15 師宗公司安維部自某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中回復(fù):@胡某某已通知巡檢單位負(fù)責(zé)人安排人員進(jìn)行35kV 碧宗光伏Ⅰ回線(xiàn)故障巡檢,熊某羅平片區(qū)巡檢站長(zhǎng)。
15:32 線(xiàn)路運(yùn)維負(fù)責(zé)人電話(huà)告知胡某某,已經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),準(zhǔn)備開(kāi)始巡線(xiàn)工作。
16:25 胡某某、何某某檢查站內(nèi)設(shè)備時(shí)發(fā)現(xiàn)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡。
16:53 胡某某向師宗碧宗光伏電站負(fù)責(zé)人馬某某匯報(bào)
事件情況:37167 接地刀閘上有電弧灼燒痕跡,痕跡很新并且很明顯,很有可能是造成線(xiàn)路跳閘的原因。馬某某要求胡某某向開(kāi)關(guān)柜廠(chǎng)家進(jìn)行咨詢(xún)。
17:18 胡某某聯(lián)系開(kāi)關(guān)柜廠(chǎng)家人員咨詢(xún)接地刀閘電弧灼燒以及371 斷路器小車(chē)卡澀無(wú)法操作等情況。
17:44 胡某某向馬某某匯報(bào):初步判斷35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘和碧宗光伏電站35kV 開(kāi)關(guān)站37167 接地刀閘短路有關(guān)。馬某某回復(fù):立即向調(diào)度如實(shí)匯報(bào),馬上把事故經(jīng)過(guò)形成文件報(bào)上來(lái)。
17:50~19:20胡某某向佛山公司項(xiàng)目運(yùn)維負(fù)責(zé)人陳某某匯報(bào)35kV 丹碧招彩線(xiàn)跳閘,未說(shuō)明跳閘有可能與37167接地刀閘有關(guān)。陳某某當(dāng)即要求胡某某對(duì)站內(nèi)設(shè)備進(jìn)行排查,并將情況匯報(bào)至佛山公司運(yùn)維分公司總經(jīng)理王俊峰,期間陳某某多次電話(huà)胡某某了解進(jìn)展,但胡某某始終未將現(xiàn)場(chǎng)情況如實(shí)匯報(bào)。與陳某某第一次通話(huà)后胡某某、何某某對(duì)跳閘開(kāi)展反復(fù)討論,試圖分析故障原因,未果。整個(gè)過(guò)程期間胡某某未按馬某某要求立刻向調(diào)度匯報(bào)。
18:56 操作人何某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中通知:剛接到熊偉通知,負(fù)責(zé)35kV 碧宗光伏I 回線(xiàn)地面巡檢已完成,未發(fā)現(xiàn)有故障點(diǎn)。
19:13 馬某某在“師宗碧宗光伏電站運(yùn)維群”微信群中詢(xún)問(wèn):你們給調(diào)度匯報(bào)了沒(méi)有。胡俊銘回復(fù):收到,馬上匯報(bào)調(diào)度。
19:32 胡某某向曲靖調(diào)度匯報(bào):35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167接地開(kāi)關(guān)刀閘有拉弧痕跡,疑似跳閘的故障點(diǎn)。調(diào)度詢(xún)問(wèn)是最新的放電痕跡還是以前的。胡某某答復(fù):看著挺新的。并解釋道:今天在按照調(diào)度令操作“將35kV 丹碧招彩線(xiàn)371斷路器由冷備用轉(zhuǎn)為熱備用”時(shí),手車(chē)搖不動(dòng),也聯(lián)系了廠(chǎng)家,說(shuō)可能是接地開(kāi)關(guān)未分到位導(dǎo)致371 斷路器操作不到位,現(xiàn)在懷疑是接地開(kāi)關(guān)沒(méi)分到位,安全距離不夠?qū)е露搪?。根?jù)通話(huà)錄音,胡某某并無(wú)向調(diào)度匯報(bào)下午在線(xiàn)路帶電后對(duì)35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行了操作。
20:54 馬某某在微信中收到《碧宗光伏電站11 月03 日跳閘情況說(shuō)明》。
11 月4 日08:47 胡某某接到曲靖地調(diào)電話(huà),詢(xún)問(wèn)是否能確定37167 接地開(kāi)關(guān)情況。胡某某答復(fù):還在等廠(chǎng)家技術(shù)人員,昨天說(shuō)最快今天到,晚一點(diǎn)就明天到。隨后調(diào)度告知胡某某把現(xiàn)場(chǎng)37167 接地開(kāi)關(guān)的情況拍照后發(fā)給曲靖地調(diào)。
11 月4 日 14:40 曲靖地調(diào)調(diào)查組到達(dá)碧宗光伏電站,查看了現(xiàn)場(chǎng)接地開(kāi)關(guān)燒損情況后,詢(xún)問(wèn)胡某某、何某某事發(fā)當(dāng)天的過(guò)程及事發(fā)當(dāng)時(shí)各自所處的位置,胡某某及何某某均答復(fù):在操作371 斷路器不到位后,均離開(kāi)高壓室,因碧宗光伏電站側(cè)無(wú)斷路器跳閘,不清楚事發(fā)時(shí)所處具體位置,只是接到地調(diào)電話(huà)通知線(xiàn)路跳閘時(shí)在主控室。調(diào)查組追問(wèn)有沒(méi)有聽(tīng)到放電的聲音,答復(fù):因高壓室離主控室有一段距離,且高壓室門(mén)關(guān)著,未聽(tīng)見(jiàn)放電聲。于是調(diào)查組協(xié)調(diào)南瑞繼保公司臨時(shí)開(kāi)通碧宗光伏電站的后臺(tái)監(jiān)控系統(tǒng)賬號(hào),調(diào)取了監(jiān)控后臺(tái)的相關(guān)數(shù)據(jù)。從斷路器及接地開(kāi)關(guān)變位信號(hào)分析后,調(diào)查組告知胡某某、何某某,371 斷路器最后一次變位時(shí)間為13 時(shí)49 分51 秒,37167 接地開(kāi)關(guān)合閘時(shí)間為13 時(shí)50 分47 秒,間隔不到1 分鐘的時(shí)間,沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)放電聲的說(shuō)法不成立,事發(fā)時(shí)他們就在現(xiàn)場(chǎng),兩人均再次否認(rèn)。調(diào)查過(guò)程中調(diào)查組要求調(diào)取高壓室及主控室的監(jiān)控錄像,胡某某以箱變停電,UPS 拖垮為由,無(wú)法調(diào)取監(jiān)控視頻(11 月5 日電站的上級(jí)公司相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)后,確認(rèn)監(jiān)控視頻可以調(diào)?。?。由于胡某某、何某某的說(shuō)詞與實(shí)際情況不符,調(diào)查組決定對(duì)兩人單獨(dú)隔離談話(huà),首先對(duì)何某某進(jìn)行隔離談話(huà),何某某承認(rèn)了操作37167 接地開(kāi)關(guān)的事實(shí)。
11 月5 日13:00 師宗公司調(diào)查組對(duì)胡俊銘、何某某進(jìn)行了再次詢(xún)問(wèn),兩人仍然回復(fù)未對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行操作;調(diào)查組對(duì)視頻監(jiān)控進(jìn)行回放,視頻中真實(shí)反映了何某某在11 月03 日13:50 的操作過(guò)程中對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行了“合”與“分”兩次操作;至此,在鐵一般的事實(shí)面前,胡俊銘和何某某才承認(rèn)對(duì)接地開(kāi)關(guān)進(jìn)行違規(guī)操作的事實(shí)。
十一、事件主設(shè)備及受損情況
事件主設(shè)備為:云南云開(kāi)電氣股份有限公司生產(chǎn)的35kV高壓開(kāi)關(guān)柜一臺(tái),型號(hào)KYN61-40.5,出廠(chǎng)編號(hào)180571A,制造日期2018 年05 月,投運(yùn)時(shí)間2018 年6 月。
設(shè)備受損情況:37167 接地刀閘動(dòng)、靜觸頭電弧灼燒嚴(yán)重、傳動(dòng)部分卡澀;母線(xiàn)熱縮管融化,絕緣隔板有明顯電弧灼燒痕跡;PT、CT 外殼受接地刀閘灼燒影響,設(shè)備性能待檢查。
事故后A、B、C 相母排情況
現(xiàn)場(chǎng)37167 接地開(kāi)關(guān)放電痕跡
事故后A、B、C 三相避雷器動(dòng)作次數(shù)記錄儀照片,其中B 相動(dòng)作12 次,比A、C 相均多1 次
十二、事件原因(一)直接原因
碧宗光伏電站值班員胡某某、何某某未經(jīng)調(diào)度下令或許可,在35kV 丹碧招彩線(xiàn)帶電的情況下,擅自打開(kāi)五防鎖,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,合上35kV 丹碧招彩線(xiàn)37167 接地開(kāi)關(guān)。
(二)事故間接原因
1.師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
(1)安全生產(chǎn)制度不健全、執(zhí)行不到位。五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度缺失。安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督力度嚴(yán)重不足,未按調(diào)度要求開(kāi)展防誤操作管理。
(2)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)管理不足。對(duì)安全生產(chǎn)管理制度和歷年安全事故學(xué)習(xí)不到位、認(rèn)識(shí)不深刻,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)維人員教育、培訓(xùn)、考試、考核的針對(duì)性、全面性不足,對(duì)于人員培訓(xùn)效果沒(méi)有建立合理的評(píng)價(jià)機(jī)制?,F(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員習(xí)慣性違章行為長(zhǎng)期滋生,未得到糾正和遏制。
(3)師宗公司缺乏安全生產(chǎn)管理和調(diào)度紀(jì)律意識(shí),未能起到良好示范作用。在職人員未能履行管理職責(zé),工作不作為,對(duì)調(diào)度紀(jì)律的規(guī)章制度學(xué)習(xí)不到位,不能起到有效的
監(jiān)督檢查的作用。
2.師宗公司運(yùn)維管理不到位
(1)對(duì)電站運(yùn)維管理缺失。例行檢查中對(duì)電站運(yùn)行資料未復(fù)核,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)運(yùn)維工作過(guò)程中的違規(guī)問(wèn)題;沒(méi)有開(kāi)展運(yùn)維單位制度學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)、技術(shù)能力提升等方面的管理工作;管理過(guò)程隨意性大,沒(méi)有按照正規(guī)流程進(jìn)行電站運(yùn)維管理工作。
(2)對(duì)設(shè)備安全運(yùn)行狀態(tài)不掌握。師宗公司對(duì)電站基建遺留問(wèn)題、設(shè)備缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)調(diào)處理,出現(xiàn)斷路器操作卡澀,自動(dòng)化監(jiān)控系統(tǒng)遙測(cè)、遙信、遙調(diào)信息缺失而無(wú)法監(jiān)控現(xiàn)場(chǎng)操作過(guò)程中的設(shè)備狀態(tài),五防系統(tǒng)形同虛設(shè),給現(xiàn)場(chǎng)操作帶來(lái)了安全隱患。
(3)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員對(duì)調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極端淡漠,缺乏必要的安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。現(xiàn)場(chǎng)操作隨意,開(kāi)展作業(yè)未按規(guī)定要求穿戴工作服及使用安全防護(hù)用具;設(shè)備發(fā)生異常時(shí),未向調(diào)度匯報(bào),擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,未能對(duì)操作開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),對(duì)人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外;監(jiān)護(hù)人離開(kāi)操作現(xiàn)場(chǎng)時(shí),未要求操作人員暫停操作,也未交代有關(guān)注意事項(xiàng)。
(4)運(yùn)行值班人員技能水平低下。操作票填寫(xiě)不規(guī)范、隨意涂改;不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作,出現(xiàn)異常時(shí)盲目操作,不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求。
十三、事件性質(zhì)
碧宗光伏電站未向調(diào)度匯報(bào)操作異常和故障信息,擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備,導(dǎo)致發(fā)生帶電合接地開(kāi)關(guān)的惡性誤操作,對(duì)系統(tǒng)造成三相短路沖擊。事后不如實(shí)反映現(xiàn)場(chǎng)情況,刻意隱瞞實(shí)情,延誤故障處理。該事件違反了《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》第二十條,《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》4.2.2、4.2.11、4.11 條,《中國(guó)南方電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定》第3.14 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》29、31、367、378 條,《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》第3.13 條,《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》第353、357 條,《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》7.12、15.4 等多項(xiàng)條款,是一起性質(zhì)極其惡劣、嚴(yán)重影響電網(wǎng)安全運(yùn)行的違反調(diào)度紀(jì)律事
件。
十四、事件暴露的問(wèn)題
(一)師宗公司安全生產(chǎn)管理不到位
(1)制度不健全。安全生產(chǎn)管理必須遵守的國(guó)家和南方電網(wǎng)制度中缺失調(diào)度管理、調(diào)度運(yùn)行操作管理等相關(guān)規(guī)程規(guī)范;碧宗光伏電站的運(yùn)維工作中缺失五防管理、設(shè)備操作管理、監(jiān)控管理、規(guī)范執(zhí)行調(diào)度紀(jì)律等重要的安全生產(chǎn)管理制度。存在有什么制度就用什么制度的現(xiàn)象,無(wú)法形成有效的管理機(jī)制。
(2)學(xué)習(xí)培訓(xùn)無(wú)計(jì)劃、不監(jiān)督,對(duì)已下發(fā)制度的學(xué)習(xí)不組織、不督促,造成公司全體人員對(duì)安全生產(chǎn)缺乏管理意識(shí)和主動(dòng)性;對(duì)電網(wǎng)公司下發(fā)的事故通報(bào)學(xué)習(xí)流于表面,直接轉(zhuǎn)發(fā)沒(méi)有開(kāi)展針對(duì)性和預(yù)防性的分析,把別人的事故就當(dāng)成別人的事故,沒(méi)有安全生產(chǎn)管理工作的警覺(jué)性和敏銳度。
(3)公司管理能力較弱。從基建遺留問(wèn)題和運(yùn)維工作的管理上表現(xiàn)出管理不到位、工作態(tài)度散漫、處理問(wèn)題不及時(shí)、規(guī)章制度不熟悉的情況,未開(kāi)展調(diào)度要求的防誤操作管理;公司運(yùn)營(yíng)之初沒(méi)有意識(shí)到管理工作的重要性和制度建立的緊迫性,工作態(tài)度得過(guò)且過(guò),把管理責(zé)任當(dāng)成兒戲;事故發(fā)生之時(shí)不能按照事故處理規(guī)程規(guī)定的要求執(zhí)行,沒(méi)有第一時(shí)間進(jìn)駐現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和調(diào)查處理,放任事態(tài)進(jìn)一步惡化,盲目信任現(xiàn)場(chǎng)工作人員,不核實(shí)、不調(diào)查,不履行自身的管理責(zé)任。
(4)公司安全意識(shí)薄弱。在日常管理中把安全工作當(dāng)成走過(guò)場(chǎng),沒(méi)有真正去抓安全、管安全,沒(méi)有意識(shí)到安全在電力企業(yè)工作中的重要性;安全工作沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)管理,導(dǎo)致公司和電站的安全生產(chǎn)處于沒(méi)計(jì)劃、沒(méi)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的狀態(tài),在電站運(yùn)行期間對(duì)每次的兩票作業(yè)只是口頭或信息的方式通知注意事項(xiàng),而漠視自身應(yīng)履行的安全職責(zé);監(jiān)控系統(tǒng)鎖定后,淺意識(shí)認(rèn)為電站在自主運(yùn)行,存在僥幸心理;接到曲靖地調(diào)的停電計(jì)劃后,未充分意識(shí)到盲操的安全風(fēng)險(xiǎn),未及時(shí)對(duì)監(jiān)控廠(chǎng)家加以嚴(yán)格管理以消除缺陷。
(5)公司調(diào)度紀(jì)律意識(shí)薄弱。漠視電站安全生產(chǎn)過(guò)程中規(guī)章制度的規(guī)定及事故處理規(guī)程的要求,對(duì)調(diào)度紀(jì)律一知半解。在系統(tǒng)中發(fā)生的違反調(diào)度紀(jì)律的事故事件未加以認(rèn)真學(xué)習(xí),舉一反三。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)人員強(qiáng)化調(diào)度紀(jì)律的剛性執(zhí)行。未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度受令人進(jìn)行培訓(xùn)教育,導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)工作人員調(diào)度紀(jì)律意識(shí)低下,發(fā)生謊報(bào)、瞞報(bào)的惡劣行為。
(二)師宗公司運(yùn)維管理工作不到位。
1.師宗公司運(yùn)維管理不認(rèn)真、不規(guī)范。主要表現(xiàn)為:
(1)管理工作流于表面,未對(duì)調(diào)度下令作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù),沒(méi)有要求對(duì)調(diào)度下令作業(yè)流程進(jìn)行詳細(xì)記錄、沒(méi)有對(duì)兩票、巡檢、維護(hù)等存檔文件進(jìn)行深入檢查分析,未對(duì)照工作過(guò)程中的監(jiān)控錄像進(jìn)行復(fù)核,只是一味強(qiáng)調(diào)填寫(xiě)不規(guī)范,沒(méi)有真正發(fā)現(xiàn)運(yùn)維工作過(guò)程中的違規(guī)問(wèn)題;對(duì)運(yùn)維單位的安全工器具管理不到位。
(2)管理過(guò)程中基本采用電話(huà)或口頭通知的方式,未采用正規(guī)的行文流程,把公司的安全生產(chǎn)管理當(dāng)做兒戲,無(wú)視規(guī)章制度要求。
(3)對(duì)運(yùn)維單位的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不要求、不監(jiān)督,未建立學(xué)習(xí)培訓(xùn)評(píng)價(jià)制度。運(yùn)行人員平時(shí)的崗位技能培訓(xùn)、安規(guī)考試簡(jiǎn)單化,缺乏針對(duì)性,導(dǎo)致運(yùn)行人員未全面掌握安全管理制度和安全管理規(guī)程。
2.師宗公司對(duì)基建遺留問(wèn)題管理不到位,對(duì)基建遺留問(wèn)題處理不力,直接影響到電站運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作,主要表現(xiàn)為:
(1)對(duì)基建過(guò)程中各參建單位的合同履行情況不落實(shí)、不跟蹤,暴露問(wèn)題處理不及時(shí);承包單位在支付南瑞繼保設(shè)備款的過(guò)程中存在挪用占用情況,造成南瑞繼保于2019 年9月3 日鎖定碧宗光伏電站監(jiān)控系統(tǒng)賬戶(hù),導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員長(zhǎng)期無(wú)法登錄監(jiān)控系統(tǒng)查看設(shè)備狀態(tài)、對(duì)設(shè)備開(kāi)展遙控及使用五防裝置解鎖操作。
(2)電站投運(yùn)后沒(méi)有建立設(shè)備管理臺(tái)賬,對(duì)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)不能全面的把控。對(duì)運(yùn)維單位依賴(lài)性較強(qiáng),淡化自己的管理責(zé)任和建設(shè)義務(wù)。
(3)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題只會(huì)口頭通知或下發(fā)整改通知,不監(jiān)督、不復(fù)查,任由施工單位拖延整改工作,而且屢次檢查中出現(xiàn)同一個(gè)問(wèn)題也不認(rèn)真對(duì)待,讓電站在有缺陷的狀態(tài)下運(yùn)行,給電網(wǎng)和電站的安全生產(chǎn)帶來(lái)極大的安全隱患。
(三)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員意識(shí)淡薄,主要表現(xiàn)為:
1.調(diào)度紀(jì)律意識(shí)極端淡漠
現(xiàn)場(chǎng)操作隨意,設(shè)備發(fā)生異常時(shí),未向調(diào)度匯報(bào),擅自操作調(diào)度管轄設(shè)備;現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況不向調(diào)度匯報(bào),一味蠻干。監(jiān)護(hù)人離開(kāi)操作現(xiàn)場(chǎng)時(shí),未要求操作人員暫停操作,也未交代有關(guān)注意事項(xiàng)。事件發(fā)生后,碧宗光伏電站刻意隱瞞實(shí)情,在曲靖地調(diào)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過(guò)程中仍多次抵賴(lài)、否認(rèn)操作過(guò)線(xiàn)路接地開(kāi)關(guān),最終在查證的事實(shí)證據(jù)面前不得不承認(rèn)了誤操作實(shí)情,嚴(yán)重違反調(diào)度紀(jì)律。
2.安全意識(shí)極端缺乏
作業(yè)中不按照要求做好安全防護(hù)措施,隨意進(jìn)出高壓室,安全工器具使用不規(guī)范,對(duì)帶電設(shè)備隨意操作,發(fā)生事故后不采取任何保護(hù)措施就進(jìn)入高壓室,對(duì)人身、電網(wǎng)、設(shè)備安全置之度外。
3.風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)極端淡薄
對(duì)調(diào)度管轄設(shè)備沒(méi)有清晰的認(rèn)知,未能對(duì)操作開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),對(duì)兩票三制的制度執(zhí)行意圖沒(méi)有深入的學(xué)習(xí)和理解,造成作業(yè)過(guò)程中的種種不規(guī)范乃至違規(guī)行為屢屢發(fā)生。
(四)碧宗光伏電站安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不力日常管理工作不足,監(jiān)管職責(zé)履行不到位,安全生產(chǎn)責(zé)任未落實(shí);運(yùn)維人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)欠缺,在意識(shí)和能力上不能滿(mǎn)足電站運(yùn)維的要求。
(五)碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力較弱,培訓(xùn)不足,技能水平低碧宗光伏電站現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行人員風(fēng)對(duì)《安規(guī)》、《電網(wǎng)調(diào)度管理?xiàng)l例》、《中國(guó)南方電網(wǎng)電力調(diào)度管理規(guī)程》、《云南電網(wǎng)調(diào)度運(yùn)行操作管理規(guī)定(2017 版)》、《曲靖電網(wǎng)調(diào)度管理規(guī)程》、《碧宗光伏電站并網(wǎng)調(diào)度協(xié)議》等執(zhí)行依從性較低,操作人發(fā)現(xiàn)操作異常時(shí),未匯報(bào)情況;操作票填寫(xiě)不
規(guī)范、隨意涂改;不能正確熟練進(jìn)行設(shè)備操作,出現(xiàn)異常時(shí)盲目操作,不熟悉五防系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的使用要求,直接導(dǎo)致誤操作發(fā)生。
十五、整改措施(略)
十六、懲處決定
(一)師宗公司:
1)馬某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司總經(jīng)理,作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,予以通報(bào)批評(píng),考核4000 元;
2)舒某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司工程運(yùn)維部主任,作為分管安全生產(chǎn)的部門(mén)領(lǐng)導(dǎo),對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)有主要責(zé)任,予以約談、考核3000 元;
3)葉某某,師宗尚孚義和太陽(yáng)能投資有限公司工程運(yùn)維部安全專(zhuān)責(zé),對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)次要責(zé)任,予以約談、考核1000 元;
4)碧宗光伏電站站長(zhǎng)和本次事故工作監(jiān)護(hù)人、值班負(fù)責(zé)人胡某某,嚴(yán)重惡意違反調(diào)度紀(jì)律,事故發(fā)生后存在瞞報(bào),對(duì)抗調(diào)查等行為。對(duì)電站安全管理負(fù)有主要責(zé)任,予以免去站長(zhǎng)職務(wù),無(wú)限期停職整改并考核4000 元;
5)碧宗光伏電站本次事故操作人何某某,對(duì)調(diào)度管理規(guī)程學(xué)習(xí)不到位,操作過(guò)程中嚴(yán)重違反調(diào)度指令,擅自擴(kuò)大操作范圍,對(duì)本次事故負(fù)直接主要責(zé)任,予以無(wú)限期停職整改,并考核3000 元;
6)碧宗光伏電站安全員查某某,對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位,負(fù)次要責(zé)任,考核1000 元。
7)運(yùn)維單位區(qū)域負(fù)責(zé)人李某,對(duì)涉網(wǎng)安全生產(chǎn)管理不到位,負(fù)有次要責(zé)任,考核1000 元。
8)運(yùn)維單位碧宗光伏電站全體運(yùn)維人員進(jìn)行考核、考試,由云南公司派員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督,考試作弊、不合格者無(wú)限期離崗學(xué)習(xí),考核合格后方可上崗。
(二)天力公司
1)按合同條款追究天力的責(zé)任。
2)待事件處理結(jié)束后,清退本次涉事的兩名運(yùn)維操作人員。
3)既有合同嚴(yán)格執(zhí)行合同中相關(guān)考核規(guī)定。
4)一年內(nèi)暫停天力公司參與佛山公司組織的運(yùn)維招標(biāo)業(yè)務(wù)。